什麼是醫療保險儲蓄帳戶(MSA)和醫療保險私人服務費(PFFS)

 Medicare Medical Savings Account (MSA) 這是醫療保險儲蓄帳戶

--仿照健康儲蓄帳戶 (HSA). 越來越多的私人公司為員工提供, 要獲

得一份, 需要選擇一項MSA計畫做為醫療保險; 它是一種由私人保

險公司運營的醫療保險優勢計畫, 有兩個部分, 第一是高自付額健

康計畫, 只有在達到高額年度自付額之後保險才會支付費用. 第二

部分是MSA本身; 該計畫將錢存入一個特殊的儲蓄帳戶, 供用於滿

足醫療保健需求, 包括支付醫療費用直達到自付額滿為止, 與其他

MA計畫不同, 如果加入MSA通常不必使用由醫生, 醫院和其他醫療

提供者組成的網絡. 其他要點: 既使選擇了MSA計畫仍然需要為2022

年大多數的參保者一樣支付每月$170.10 B部分保費, 這計畫不包括處

方藥品, 因此必須購買承保藥品的D部分計畫.

     Medicare Private Fee for Service (PFFS) 由私人保險公司提供, PFFS 計

畫亦屬於醫療優勢計畫的一種和原始醫療保險或補助保險不同, 該計

畫決定了將支付給醫生, 醫院和其他醫療保健提供者的費用以及在獲

得護理時必須支付的費用, 無須選擇家庭保健醫生也不需要經過轉介

即可去看PFFS計畫的專科.

     在某些情況下, 可從PFFS計畫中的任何醫生, 醫院及其他醫療保健

提供者獲得醫療保健. 如果加入的PFFS計畫具有簽約的提供者網絡, 

還可以看到任何同意始終治療計畫成員的網絡提供者, 如果前往不屬

於本計畫網絡的非緊急或非緊急護理服務的醫生, 其他醫療提供者, 設

施或供應商處 , 計畫可能不承保或費用更高.

     該計畫決定你為服務支付多少費用, 將在” 年度變更通知”和” 證據”

中告訴你分攤費用的情況. 每年發送的 “ 保險範圍” 文件, 一些PFFS計

畫與提供者網絡簽訂合同, 這些提供者同意始終為病患提供治療, 即使

以前從未見過他們, 網絡外的醫生, 醫院和其他提供者可能決定不為你

治療即使以前見過他們.

      對於獲得的每項服務請確保醫生, 醫院和其他提供者同意根據計畫

進行治療並接受該計畫的付款條款, 在緊急情況下醫生, 醫院和提他提

供者必須為你治療.

      每次訪問醫療保健者時須出示計畫會員身分證, 提供者可以在每次

就另外一診時選擇是否接受此計畫的付款條款和條件. 病患不能使用紅

藍卡來獲得醫療保健, 因為原始醫療保險不會在你參加Medicare PFFS計

畫期間支付醫療保健費用. 有的PFFS計畫有附帶藥品, 如沒有就得另買 D

部分保險.

25周年醫療優惠計 (下)

     聯邦政府通過五星級質量圖表評估MA計畫, 該圖表根據40項

績效指標對其進行評級, 這些範圍從健康檢查的可用性和患者滿意

度到計畫回應的速度到拒絕護理上訴, 計畫被激勵在這些類別中做

得很好, 因為那些獲得至少四顆星的計畫通常會從醫療保險中獲得

獎金, 在2021年大約80%的MA計畫至少獲得四星, 一些批評者認

為這意味著質量措施不夠嚴格. 

      “從某些方面來看, 該計畫取得了巨大成功, 但從我們的角度來看, 我們還研究醫療保險優勢是否在整個醫療計畫中發揮其全部淺力”. 傑姆馬修醫療保險支付諮詢委員會執行主任 (Med PAC) 為國會分析該計畫並提供建議而成立的, 他的組織認為醫療保險用於對MA計畫進行評分的方法”完全失敗”, 委員會已敦促國會廢除當前的系統, 轉而將用一種能夠更好的評估計畫及如何滿足患者需求的系統.

     經營醫療保險的CMS的新行政管理員布魯克拉索說” CMS有責任繼續確保計畫能夠履行其職責, 我們當然會查看我們的法規和指導, 以確保我們將計畫保持在應符合的標準”. 但他不會說他是否認為應該改革優勢計畫的質量評級系統, 如Med PAC建議的那樣.

      儘管MA計畫對此提出異議, 但Med PAC在2021年的一份報告中表示, 在過去的二十年中納稅人並未從計畫中獲得經濟利益, “委員會估計, 醫療保險目前為參加MA的受益人的人均花費比傳統的按服務付費醫療保險的類似參加者的人均花費高出4%”, 報告指出.

      馬修解說如何會發生”每年MA計畫向政府提供標價已反映他們認為向成員提供護理將花費多少? 雖然投標書說他們提供的醫療服務平均是按服務收費醫療保險費用的87%, 但政府用來支付的費用數是按服務收費的104%. 根據Med PAC 6月份的建議, 醫療保險支付MA計畫費用將與每位原始醫療保險的受益人費用接近, 這將在五年內為該計畫節省100億美元. 醫療保險優勢 計畫稱Med PAC的計算基於有缺陷的假設, 健康保險行業(AHIP)的高級副總裁馬克漢梅柏格表示, 該集團的計算表明不僅MA計畫能夠競標提供照顧的費用低於原始計畫的醫療保險費用, 而且”實際支出更少”.

      但Med PAC的一篇部落格文章對AHIP分析提出異議, 稱”Med PAC繼續發現與參加服務費的類似受益人相比, 醫療保險為參加MA的受益人支付的費用更高.

      明確顯示Med PAC和CMS都不打算向受益人建議最佳選擇而其他專家也說對於國人應該選擇哪種類型的醫療保險優勢也沒有以一適百的結論.

        布魯克拉索說, 認為原始醫療保險和MA都需要成為人們可行的選擇, 以便他們可以自行決定哪一個對它們最有意義. 很明顯MA計畫的登錄率可能會繼續上升, 優惠預算辦公室分析預測 到2030年55%的醫療保險受益人將參加MA計畫.

        國會正在考慮為原始醫療保險的新福利提供資金, 以平衡競爭環境, 但其他差異, 特別是自付費用的上限, 可能意味著MA計畫將繼續受歡迎.

        根據目前的趨勢醫療保險將越來越像一個私人計畫的市場.

     

      

25 周年醫療優惠計畫(中)

 

       在 Humana的490萬MA計畫成員中約有40%有交通福利, 但是註冊者會使用這些產品嗎 ? MA計畫通常會報告這些數據, 但在2021年加入Humana的人中約有18%的人在7月之前已經使用了個人非處方藥折扣卡—--這是原始醫療保險未提供的福利. 大約80%的符合醫療保險和醫療補助資格的Humana會員使用健康食品卡, 該卡為符合條件的會員提供每月$75的食品津貼.

       最大的醫療保險優勢計畫提供商United Healthcare表示其 MA計畫超越了傳統的醫療保健服務, 試圖幫助解決醫生辦公室以外影響人們健康的問題. 例如食品安全, 住房, 交通和社會支援, 甚至已開始 提供計畫讓會員能夠獲得有執照的醫務人員到府上.

        除了額外的好處, 一些專家提出MA計畫限制的淺在不利因素; 成員對專科醫生或醫院的選擇有限, 當需要對從癌症到關節置換等健康問題進行更嚴重或獨特的治療時, 這一點尤其重要; MA計畫中的患者通常無法選擇去頂級但網絡外的研究醫院或專家, 除非他們 願意自己支付更多的費用.

        政府會計能力辦公室2021年的一份報告研究了患有複雜建康問題的人是否會對MA計畫不滿意, 報告發現”生命最後一年的受益人不成比例的退出” 並回到原始的醫療保險, 報告還稱此類舉措”增加了數億美元的醫療保險支出”. 其原因是: 雖然政府向MA計畫支付統一費率以照顧參保者, 但原始醫療保險直接向醫療保健提供者支付提供的服務以及接近生命盡頭的人往往會產生巨額的醫療費用, 除此之外醫療保險為接近生命盡頭的人支付醫院護理費用.

        無論是醫療保險還是MA計畫. 醫療保險宣傳中心副主任大衛. 利普維茲說,  雖然一些研究表明MA計畫在預防性護理方面做得更好, 但其他研究表明病情較重的人往往比沒有生病的人退保率更高.

        內斯布拉斯加州州健康保險援助計畫主任艾利. 雅瓊斯說, 根據他的經驗有嚴重疾病史的人通常會選擇具有Medigap保單的原始醫療保險, 因為他們希望在成本方面具有可預測性, 他們喜歡確切的知道自己將要花多少錢, Medigap的保單可能會貴一點, 但這確實意味著個人每個月都確切知道它的費用. 大約34%的原始醫療保險參保者購買補充的medigap 保險, 另有29%的參保者通過雇主贊助的退休人員福利獲得補充保險.

        在MA計畫下可能會有共付額和其他難以預測的自付費用, 也就是說MA計畫對年度自付費用有上限( 在2021 年為$7,550).

        倡導組織教育和聯邦政策高級顧問凱西. 斯瓦茲說在醫療保險權利中心過去十年從受益人收到投訴有幾個共同的主題, “更多因為對MA計畫不滿意而打電話的主要抱怨---可負擔性, 網絡關於拒絕”. 例如當他們的醫療保健需求相對較少時自付費用較低, 但他們病得更重自付費用可能會更大. 他說他們的顧問們經常聽到的最緊迫的問題是來自那些想要退出MA計畫的消費者, 因為他們想去看不在他們計畫網絡中的醫生.

        但是從MA計畫切換到原始醫療保險可能會有些秘訣, 聯邦政府基本上為受益人提供為期一年的MA試用期, 如果在第一年內對你的計劃不滿意,  可以切換回原來的醫療保險並且仍然可以保證有資格獲得醫療保險計畫.

         但是如果參加MA計畫超過一 年並選擇切換到原始醫療保險, 在大多數州如果個人有健康問題, Medigap 保險可能會向你收取更多費用或拒絕出售保單.

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25周年醫療優惠計畫 (上)

 越來越多的登記註冊者選擇它們, 因為有額外的好處, 但專家表示, 這些計畫可以更好的兌現他們的承諾.

      1997年克林頓總統簽署了允許私人醫療保健提供一站式替代原始醫療保健的現行制度的法律—它們已成為問題的一個組成部分. 今天, 估計有42%的醫療保險受益人參加了優惠計畫. 專家預計大多數受益人會在2030年之前獲得醫療保險, MA計畫(Medicare Advantage Plans)的發展與Medicare的創始理念密切相關, 為年長的美國人提供與工作時相同的健康保險.

       在問題出現的前20年裡, 原始醫療保險就是通過提供計劃式的健康保險來做到這一點的, 在這種保險中醫生和醫院只需為所提供的服務付費, 但隨著HMO和PPO在1980和90年代的大規模出現, 越來越多的美國人習慣於通過一個單一的到包羅萬象的醫療保健網絡獲得醫療服務, 這導致了1997年醫療保險C部分的創建—最初稱為醫療保險+選擇, 現在稱為醫療保險優勢計畫.

        從那以後, 大多數醫療登記者都做出了決定, 選擇原始醫療保險下的按服務付費健康保險或成為MA計畫的成員後計畫由聯邦政府一次性支付以提供個人所有護理. 

         在2005年有13%的註冊者選擇了MA計畫, 此後一直穩定增長; 僅在2020—2021年期間優勢計畫的註冊人數就增加了10%.

         這種增長的一個原因是MA計畫提供的所有額外福利, 但國會尚未允許原始醫療保險提供, 例如許多MA計畫宣傳健身福利以及一些牙, 視力和聽力保健, 近年來, 政府官員已批准計畫為醫生預約的提供交通服務, 對受益人的房屋進行改造, 例如輪椅坡道, 甚至還可以清潔地毯以幫助患有呼吸系統疾病的人.

         美國退休人員協會正在遊說國會允許原始醫療保險為其登記者提供類似的福利, 醫療保險倡導中心也是如此, 該中心在3月份的一份報告表示” 醫療保險優勢與傳統醫療保險之間日益失衡----“與覆蓋範圍有關.

         亨利 J. 凱薩家庭基金會的高級副總裁特里西亞紐曼表示, MA計畫的另一個賣點是他們的一站式購物體驗, 相比之下, 想要處方藥承保的原始醫療保險註冊人必須購買私人的D部分計畫, 而且許多人還選擇購買補助或”Medigap”保險單, 以支付醫療保險未涵蓋的醫療費用, 他們甚至還要考慮買分別的牙和視力的保單. MA計畫的積極營銷, 請名人經常在電視廣告中支持MA 計畫吹捧他們所有的額外服務, 而不會增加通常的B部分溢價, 傳統醫療保險卻沒有營銷.

        儘管MA計畫顯然受到消費者的歡迎, 但其完整的成績單必須著眼於其宏觀目標. 例如為美國老年人提供優質的醫療保健同時為納稅人省錢, 今天從幾個角度看一下MA計畫.

        在MA計畫中與在原始醫療保健下獲得的護理非常不同. 如果是註冊在原始醫療保險而需要醫生, 可以在全美任何已經加入醫療的機構或醫院, 無阻攔成為他們的病患, 只要他們參與該計畫你可以控制對自己的醫療保健的總體監督, 也可以選擇使用家庭保健醫生來幫助指導你的選擇.

         MA計畫大多採用兩種方法之一, HMO通常有封閉的醫生小組, 他們經常在一個地方一起執業, 通常的護理完全由該醫療小組協調, 如果病患在HMO的人員之外進行醫療保健, 該計畫可能不會支付費用, 如果想見專科醫生, 比如心臟病專家來徹底檢查心臟健康, 通常需要家庭醫生轉介給HMO內的專科醫生.

        PPO比HMO寬鬆一些, 但它們仍然有限制, 可能有一份PPO內的專業人士名單必須從中進行選擇, 但不需要看門醫生來預先批准看專科醫生, 儘管如此, 可能需要獲得比原始醫療保險更多的程序或測試預授權, 一些PPO確實允許其成員獲得外部護理但會為此付出更多.

         古拉圖藍”安妮”賽德是亞特蘭大老年病學家, 她通過原始醫療保險和 MA計畫照顧患者, 這些計畫使從業者”與標準實踐相比, 更有能力創新護理”, MA 計畫強調預防性護理, 他們與會員的持續溝通以及某些計畫提供的免費交通, 總之這些產品增加了登記者往常看醫生的機會, 一年只去看她1,2次的病人帶來了一大堆問題.

          MA計畫中的額外福利方面起源於1980年代, 但該福利在2003年之後激增, 當時國會認為如果MA計畫能夠以低於醫療保險支付的價格向會員提 供醫療服務, 則額外的資金應該用於提供額外服務或削減患者費用.

          雪玲於2006年首次接受醫療保險, 當時她的心臟病使她喪失能力, 她正在接受原始醫療保險, 但當她搬到喬治亞州和兒子在一起時, 一位健保顧問建議考慮一項MA計畫, 她很滿意, 轉變她的主要原因, 主要是交通的福利, 她住的地方離心臟專科要45分鐘車程, 孩子工作, 自己不能開車, 持續搭Lyft有可觀的費用, 現在的計畫可讓她每年有5趟免費車坐.

          雪玲還很高興發現MA計畫會密切的關注年度篩查情況, 甚至是否有鍛鍊, 她的體育活動也有獎金” 我在COVID之前去了老人中心, 做了運動和排舞, 為此得了積分”, 結果證明這些積分可以轉換成禮品卡, 該計畫及時的送她去做聖誕購物.

                                                             **** 待續****